鼻窦炎

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 由病毒,细菌和真菌感染或过敏反应引起的鼻窦的炎症.   急性鼻窦炎是由链球菌,肺炎球菌,流感嗜血杆菌和葡萄球菌所引起,通常由上呼吸道的急性感染所促成.慢性鼻窦炎的加剧可由革兰氏阴性杆菌或厌氧菌所引起.在少数病例中,慢性上颌窦炎继发于齿源性感染.   在上呼吸道感染时水肿的鼻粘膜阻塞了鼻窦的开口,窦内氧气为粘膜内血管所吸收.形成的鼻窦内相对负压(真空性鼻窦炎)可引起剧痛.如真空持续,来自粘膜的渗出液潴积鼻窦内,并成为细菌的培养基,后者从窦口或通过粘膜固有层播散的蜂窝织炎或栓塞性静脉炎进入窦腔.结果导致血清和白细胞外渗以与炎症抗争,并在阻塞的鼻窦内形成正压性剧痛.粘膜变得充血和水肿.   症状,体征和诊断   急性和慢性鼻窦炎可出现相似的症状和体征.病变鼻窦的表面区域可有压痛和肿胀.上颌窦引起上颌窦区疼痛,牙痛和前额头疼.额窦炎产生额窦区的疼痛及额部头痛.筛窦炎引起眼后和双眼间的疼痛,以及常描述为"开裂痛"样的额部头痛.来自蝶窦炎的疼痛不能恰当地定位,可反应到额部或枕部区域.可出现不适.发热及寒战常提示感染向窦外扩散.   可出现鼻粘膜红肿,黄或绿色脓涕.在上颌窦,前组筛窦和额窦炎时可在中鼻道内,后组筛窦炎或蝶窦炎时可在嗅沟处见到浆液性或粘液脓性的渗出液(图86-1).   在急性或慢性鼻窦炎,水肿的粘膜和潴留的渗出液可引起病变的鼻窦X线片的不透光影.CT能较好地确定鼻窦炎的程度和范围.牙齿根尖的X线摄影有助于排除根尖周围脓肿.   治疗   在急性鼻窦炎中改善引流和控制感染是治疗的目标.蒸气吸入能有效地收敛鼻粘膜和促进鼻窦引流.用生理盐水冲洗鼻腔也能促进引流.局部血管收缩剂如0.25%新福林喷入,每3小时1次可有效果,但最多不应超过7天.全身性血管收缩剂应用,如假麻黄素30mg口服(成人),每4~6小时1次,但效果较差.   不论急性或慢性鼻窦炎,抗生素应该至少连续使用10~12天.急性鼻窦炎首选抗生素是青霉素Ⅴ,250mg口服,每6小时1次,次选红霉素250mg口服,每6小时1次.当慢性鼻窦炎加剧时,使用广谱抗生素如氨苄西林250mg或500mg,或四环素250mg口服,每6小时1次较好.连续延长使用4~6周的抗生素治疗,常能使慢性鼻窦炎完全消退.从窦腔渗出物中培养细菌的药敏结果以及患者的反应,可指导后续的治疗.对抗生素无效的鼻窦炎需手术治疗(上颌窦,筛窦或蝶窦根治术),以改善通气与引流和除去粘稠的粘液脓,上皮脱屑和增生的粘膜.这些手术常可在应用鼻窦内镜下在鼻腔内进行(FESS).慢性额窦炎可行额窦骨成形闭塞术,但也可以在选择性病例中行内镜下的治疗.   罹患代谢性或免疫性疾病者的鼻窦炎   在糖尿病未控制的患者或有免疫功能缺陷者,可罹患严重的,甚至是致命的真菌性或细菌性鼻窦炎.   毛霉菌病(藻菌病)---由毛霉菌属的真菌包括白霉菌,犁头霉菌和根霉菌在内的真菌病,可在糖尿病未控制的患者中发生.其特征为鼻腔内有黑色的坏死组织,以及由于颈动脉系统内的逆行性栓塞性动脉炎所致的继发性神经症状.从组织病理学的表现中,在无血管组织内发现菌丝体者即可确诊,治疗必须控制糖尿病和静脉注射两性霉素B.   在罹患免疫性疾病的患者中可发生鼻窦的曲霉菌病和念珠菌病,这是由于用细胞毒药物治疗的结果,或由于原来的白血病,淋巴瘤,多发性骨髓瘤,艾滋病和其他免疫抑制疾病的疾病过程所致.曲霉菌病特点是在鼻和鼻窦内有息肉样组织.诊断时需要对鼻肉样组织进行活检和培养.积极的鼻窦手术和静脉注射两性霉素B治疗一般提倡用于旨在控制这些经常致命的感染.

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